济宁市基本医疗保险门诊慢性病管理办法

“学党史、办实事”，济宁市医保部门聚焦保障民生需求办实事，聚集巩固拓展脱贫攻坚成果办实事，聚集深化政务服务改革办实事，紧密结合工作实际制定“我为群众办实事”实践活动重要民生事项清单，扎实推进各项民生实事的任务落实、推进实践活动的深入开展。党史学习教育开展以来，市医保局先后出台一系列医保新举措，着力提升医保为民、医保惠民、医保便民力度，为全市参保群众看病就医保驾护航。

为进一步规范基本医疗保险门诊慢性病服务管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医疗保险基金使用效率，济宁市医疗保障局制定印发了《济宁市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（济医保发〔2021〕22号），该办法于9月1日起施行。

适用范围及遵循原则

适用于济宁市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢性病医疗管理。

门诊慢性病服务管理工作应遵循以下原则：

1.坚持基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，门诊慢性病待遇与济宁市经济社会发展相适应，医疗保障制度可持续发展。

2.坚持以人为本、便民利民，提高人民群众的医疗保障水平，降低个人就医负担。

3.坚持定额控制、预算管理，提高精细化管理水平；坚持责任共担、分级诊疗。慢性病实行属地管理和定点管理，建立准入退出机制，合理利用医疗资源，促进不同级别的医疗机构分工协作。

4.坚持统一管理、统筹协调，统一病种范围、统一鉴定标准、统一医疗待遇、统一费用结算、统一经办流程。

职责分工

市医疗保障行政部门负责建立健全门诊慢性病管理制度，加强管理和监督。

县 (市、区)医疗保障行政部门负责统筹区域内的门诊慢性病服务管理工作。

市医保经办机构负责指导全市门诊慢性病经办服务管理工作，制定慢性病具体业务流程、管理服务措施等，并做好市本级职工医保门诊慢性病经办工作。

县（市、区）医保经办机构负责慢性病鉴定、待遇支付、费用结算和协议管理等工作。

病种范围

门诊慢性病

病种纳入原则

结合济宁市慢性病疾病谱情况，根据医药卫生、医保管理等专家的评估论证意见，综合考虑医保基金承受能力等因素，按以下原则选择纳入门诊慢性病的病种：

1.临床诊断和诊疗方案明确；

2.所需治疗符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》的相应项目；

3.需要长期门诊治疗；

4.病情已稳定,可在门诊维持治疗；

5.其他需要考虑的情形。

济宁市医疗保障行政部门对门诊慢性病病种实行动态管理，适时调整病种范围。

门诊慢性病具体病种

调整统一

本办法对济宁市职工、居民医保门诊慢性病病种进行了重新调整，分别由60种、56种统一增加至79种 （甲类病种9种，乙类病种70种）。

资格认定

市医疗保障行政部门根据疾病的临床诊断、特征性检查检验等客观因素，制定济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准。

门诊慢性病申请人须按规定参加基本医疗保险和大病保险，按时足额缴纳基本医疗保险费和大病保险费，经鉴定符合我市门诊慢性病鉴定标准的，纳入门诊慢性病服务管理范围。

门诊慢性病

申报

参保人员向定点医疗机构申请，并提供以下资料:

1.济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表

2.本人身份证或社保卡的复印件；

3.与申请病种相关的病历及相关材料等（见附件2门-诊慢性病鉴定标准）；

4.其他需提供的材料。

门诊慢性病

鉴定

由医保经办机构统一组织或医保经办机构委托相应资质的医疗机构组织鉴定。

甲类疾病随时鉴定，乙类疾病根据申请情况可按月或按季度鉴定。

医保经办机构或经委托的医疗机构收到参保人员申请材料后，进行汇总整理，由相应专业的医疗专家组成专家组，逐一进行鉴定，出具鉴定结论。

经鉴定为慢性病的参保人员，由医保经办机构发放纸质或电子门诊慢性病医疗证，并将参保人员慢性病鉴定信息录入医保信息系统。

申请人对初次认定结果有异议的，可于结果告知之日起10日内提出复核申请，医保经办机构组织专家进行复核,出具最终鉴定结论。

门诊慢性病

增加病种

经鉴定为医保门诊慢性病人员，因病情需增加病种的，按以上程序办理。

待遇标准

纳入门诊慢性病管理范围的参保人员，在定点医药机构发生的与纳入病种治疗相关的医疗费用,由医保基金按照规定支付。

超过核定病种范围的诊疗、药品等费用，基金不予支付。

在非定点医药机构发生的费用，基金不予支付。

门诊慢性病待遇

居民医保

起付标准：一个自然年度内,居民医保基金支付的起付标准为500元；

在中医医疗机构定点的，起付标准为400元；

尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。

门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算 。

支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70％；乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65％、55％、45％（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65％、60％、60％）。

最高支付限额：一个自然年度内 ，甲类病种居民基本医疗保险基金最高支付限额为7万元， 乙类病种最高支付限额为5000元。

患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。

耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

属于医保防止返贫监测对象的参保人员， 门诊慢性病起付标准由500元 降为200元 ，尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。甲、乙类病种基金支付比例提高10％。

门诊慢性病待遇

职工医保

起付标准：一个自然年度内,职工医保基金支付的起付标准为1000元；在中医医疗机构定点的，起付标准为900元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。

门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

支付比例：甲类病种职工基本医疗保险基金支付比例为85％，乙类病种支付比例为75％；进入市级统筹大病保险的，支付比例为90％。

最高支付限额：一个自然年度内，门诊慢性病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。

就医管理

门诊慢性病

定点管理

经鉴定纳入门诊慢性病管理的参保人员，一个自然年度内原则上定点到参保地辖域内一家定点医药机构就诊。

患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院不具备诊治条件的，经参保地医保经办机构同意，可另外选择其他医疗机构就医。每名患者选择定点医疗机构 最多不超过３家 。 就医定点医疗机构 一个自然年度内不得变更 。

精神疾病和传染性疾病须选择精神病专科医院、传染病专科医院或设有精神疾病、传染性疾病病房的综合医院作为定点医疗机构。

定点县域外情形

可定点在县域外 (统筹区域外) 的本市内定点医疗机构的情形：

1.持实际居住地长期居住证 的；

2.由于医疗条件限制，县域内无法治疗需转诊的；

3.其他特殊情况。

门诊慢性病诊疗购药

（不超范围）参保人员在定点医药机构诊疗购药，仅限核定的病种及治疗相关的政 策范围内 诊疗、药品费用纳入医保支付范围。

（不超用量）门诊慢性病患者每次开药原则上不超过1个月用量，药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，对于《药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用，参保人员未使用完的药品，不得重复开取。

（开长处方）患有糖尿病、 高血压病等病情较为稳定的门诊慢性病或因事外出的，经个人申请、定点医疗机构同意后，可适当延长购药处方量，最长不超过3个月。

（需转诊定点外的）因病情需要转诊至定点医疗机构以外的其他医疗机构检查治疗、购药的，经定点医疗机构同意后，发生的政策范围内医药费用，由转出定点医疗机构录入医保信息系统后统一结算。

（异地安置备案）异地安置人员中的门诊慢性病患者，可在居住地选择一家定点医疗机构就医购药，并报参保地医保经办机构备案，发生的政策范围内医疗费用，享受市内同等医疗待遇标准。

参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不享受门诊慢性病待遇。

门诊慢性病退出机制

已鉴定为门诊慢性病的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受门诊慢性病待遇的资格。

1.所患慢性病治愈的；

2.违反医疗保险政策规定应取消医保待遇资格的；

3.本人死亡的；

4.其他应取消门诊慢性病资格情形的。

费用结算

医保经办机构结算

（一）在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用实行总额预算管理，建立以总额预算管理为主，结合按人头、按病种结算的复合型支付方式。 凡是增加统筹区域外门诊慢性病定点人数的定点医疗机构，医保经办机构按照同级同类医疗机构甲、乙类慢性病种的医保基金平均支付额和增加人数计算，增加当年度基金决算总控额度。

（二）在市外定点医疗机构联网报销的费用及异地安置人员的费用，由市医保经办机构统一结算；非联网报销的费用，由所属医保经办机构进行结算。

（三）在市直定点医疗机构联网报销的费用由市医保经办机构进行结算，在县 (市、区)定点医疗机构联网报销的费用由各县 (市、区)医保经办机构进行结算，市医保经办机构进行统一清算。

定点医疗机构结算

（一）联网即时结算。 参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按照门诊慢性病政策，通过 “一站式”联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余部分由医保基金支付。

（二） 先垫付后结算。 因病情需要，经慢性病定点医疗机构同意后转诊到其他医保定点医疗机构发生的政策范围内费用，凭病历等材料，由慢性病定点医疗机构负责结算，并将相关医疗费用如实录入医保信息系统。

探索拓展管理服务模式

（一）实施智慧医保试点工作。 探索开展 “互联网＋医保＋医疗＋医药”的门诊慢性病管理服务，参保人员通过网络APP上的互联网定点医疗机构在线进行预约挂号、远程诊疗、咨询服务，享受在线问诊、医保实时结算、药品快递到家、用药指导、预约检查、智能影像、检查结果线上查看、慢病随访等服务。

（二 ） 建立双渠道购药服务试点工作 。 对病情稳定 ， 药品 变化不大的病种 ， 探索定点医疗机构和定点药店联合 ， 实行 “云药房”的模式 。 参保人员按照定点医疗机构开具的药品种 类和剂量到医保定点药店购药结算 ， 药店的药品价格不得高 于定点医疗机构的同种同剂同商品名的药品价格 ， 且配备门 诊慢性病医保实时结算服务 ， 参保人员可在定点药店进行报 销 ， 由定点医疗机构统一结算。

（ 三 ） 开展慢性病管理服务中心试点工作 。 在二级以上定 点医疗机构设立慢病管理服务中心 ， 集慢性病鉴定、就医购 药、费用结算、经办服务、健康管理等一体 ， 拓展医保服务 链 ， 实现线下就诊、线上复诊 ， 全程、全周期的慢性病管理 服务 。

经办服务

各级医保经办机构要充分运用信息化手段，可通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢 性病申请，将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢性病鉴定材料，逐步减少书面材料。

各定点医药机构负责对就诊慢性病患者身份及对应病种进行核实确认，选定中级及以上职称医保医师、 药师为慢性病人进行门诊治疗、用药指导。定点医疗机构要严格掌握门诊检查、治疗及用药范围，做到合理用药、合理检查、合理收费。

各级医保经办机构、各定点医药机构要加强门诊慢性病医保信息系统建设，探索实现全流程信息化管理。开展网上办、掌上办，建立医保门诊慢性病一体化的信息管理平台，内设电子处方系统、患者用药跟踪系统、经办管理系统等子系统，逐步实现一网通办。围绕责任医生、院医保办、定点药房、经办机构建立全新的信息协作体系，方便群众办理各项业务。同时提高医保基金管控能力，实现事前、事中、事后全流程监管。

大力加强基层医保服务站建设，将门诊慢性病鉴定材料受理、鉴定结果通知、门诊慢性病证件发放等业 务逐步下沉到医保服务站，按照省医保局 “四个最”、 “六统一”的要求，统一医保经办事项办事流程。

基金监管

参保人员要做到

门诊慢性病参保人员要严格遵守医疗保险政策规定， 已办理的门诊慢性病待遇仅限本人就医使用 ，不 得转借他人。

不得冒用他人身份信息或伪造病历文书、不得使用虚假发票等手段骗取医疗保险金 。

定点医药机构要做到

各定点医药机构要完善内部管理制度，严 格控制不合理费用支出；

医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为；

做好《药品目录》内的药品供应，确保药品质量，严禁销售假药、劣 药、过期药；

切实为门诊慢性病患者提供优质便捷的服务。

医保经办机构要做到

各级医保经办机构要加强对门诊慢性病基 金预算管理，合理安排门诊慢性病基金支出计划，应将门诊慢性病管理纳入定点医药机构协议管理范畴，加强对门诊慢性病病种鉴定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查 。

对违反医保政策规定的要做到

医保经办机构、定点医药机构、参保人员出现违反医疗保险政策规定的情形，依照有关法律、行政法规和《医疗保障基金使用监督管理条例》等 ，给予相应处理。